Οι ενδείξεις του εντύπου συμπληρώνονται με ΚΕΦΑΛΑΙΑ ευανάγνωστα γράμματα.
Τα πεδία «Επώνυμο, «Όνομα», «Όνομα πατρός», «Όνομα μητρός» συμπληρώνονται με Ελληνικούς ή Λατινικούς χαρακτήρες, ανάλογα με το πώς αναγράφονται στα επίσημα παραστατικά του Ι.Κ.Α. (Βιβλιάριο Αποδεικτικού Απασχόλησης ή ΔΑΤΕ ή Βιβλιάριο Εντολών Ασφάλισης ή Βεβαίωση Απογραφής Ασφαλισμένου ή Ενημερωτικό Σημείωμα ΕΛΔΕΟ).
1.Α.Μ.Α.: Αναγράψτε τον Αριθμό Μητρώου σας όπως αυτός αποτυπώνεται στο Βιβλιάριο Αποδεικτικού Απασχόλησης ή στο ΔΑΤΕ, ή στο Βιβλιάριο Εντολών Ασφάλισης ή στη Βεβαίωση Απογραφής Ασφαλισμένου ή σε οποιοδήποτε άλλο επίσημο παραστατικό του ΙΚΑ διαθέτετε (π.χ. Ενημερωτικό Σημείωμα ΕΛΔΕΟ). Σε περίπτωση που το μήκος του Αριθμού Μητρώου σας είναι μικρότερο από επτά ψηφία, πρέπει να προσθέσετε μπροστά τόσα μηδενικά ώστε ο Αριθμός να γίνει επταψήφιος.
2.ΕΠΩΝΥΜΟ – 3. ΟΝΟΜΑ – 4. ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ – 5. ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΡΟΣ: Αναγράψτε το Επώνυμό σας, το Όνομά σας, το Όνομα πατρός και μητρός, όπως αυτά είναι γραμμένα στα επίσημα παραστατικά του ΙΚΑ (Βιβλιάριο Αποδεικτικού Απασχόλησης ή ΔΑΤΕ ή Βιβλιάριο Εντολών Ασφάλισης ή Βεβαίωση Απογραφής Ασφαλισμένου ή Ενημερωτικό Σημείωμα ΕΛΔΕΟ).
Σε περίπτωση που τα προαναφερόμενα στοιχεία όπως αναγράφονται στα επίσημα παραστατικά του ΙΚΑ διαφέρουν από την ταυτότητα, το διαβατήριο και το πιστοποιητικό γέννησης θα πρέπει να συμπληρώσετε και το Έντυπο «Δήλωση Μεταβολής Στοιχείων Ασφαλισμένου».
6.ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ: Αναγράψτε την ημερομηνία γέννησής σας με την μορφή ΗΗ/ΜΜ/ΕΕΕΕ.
7. Α.Φ.Μ.: Συμπληρώστε τον Αριθμό Φορολογικού Μητρώου σας (9 ψηφία)
8.ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΗΜΑ ΙΚΑ (κατοικίας): Συμπληρώστε την πλήρη ονομασία του Υποκαταστήματος ΙΚΑ του τόπου κατοικίας σας (π.χ. Αχαρνών, Νέας Ιωνίας). Ο τριψήφιος κωδικός του Υποκαταστήματος θα συμπληρωθεί από την Υπηρεσία.
9.ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΝΕΟΥ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ ΚΑΤΑΒΟΛΗΣ ΔΩΡΟΣΗΜΟΥ: Τα πεδία αυτά συμπληρώνονται ως εξής:
Ονομασία Τράπεζας : Συμπληρώστε την πλήρη ονομασία της Τράπεζας στην οποία διατηρείτε τον ατομικό σας λογαριασμό και επιθυμείτε να σας καταβάλλεται πλέον το δωρόσημό σας (π.χ. ALPHA BANK) .
Κωδικός Τράπεζας : Αναγράψτε τον τριψήφιο Κωδικό που αντιστοιχεί στην Τράπεζα που διατηρείτε τον ατομικό σας λογαριασμό, όπως αναγράφεται στον Πίνακα που ακολουθεί (π.χ. 014) :
Κωδικός Υποκαταστήματος: Συμπληρώστε τον Κωδικό Υποκαταστήματος της συγκεκριμένης Τράπεζας στο οποίο έχει ανοιχτεί ο λογαριασμός. Κατά κανόνα ο κωδικός του Υποκαταστήματος αποτυπώνεται στην πρώτη σελίδα του Τραπεζικού σας Βιβλιαρίου (π.χ. 104).
Ονομασία Υποκαταστήματος: Συμπληρώστε την ονομασία του Υποκαταστήματος της Τράπεζας στο οποίο έχει ανοιχτεί ο λογαριασμός (π.χ. Στουρνάρα) και επιθυμείτε να σας καταβάλλεται πλέον το δωρόσημό σας.
Αριθμός Λογαριασμού: Συμπληρώστε τον Αριθμό του Τραπεζικού σας Λογαριασμού όπως αυτός αποτυπώνεται στην πρώτη σελίδα του Τραπεζικού σας Βιβλιαρίου. Στην περίπτωση που δεν διαθέτετε Τραπεζικό Βιβλιάριο, θα πρέπει να ζητήσετε από την Τράπεζα να σας εκτυπώσει τα στοιχεία του λογαριασμού σας σε ένα χαρτί συναλλαγής και στη συνέχεια να τα αντιγράψετε στο έντυπο.
ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΗ:
Κατά την προσέλευσή σας στο Υποκατάστημα του ΙΚΑ για την υποβολή του εντύπου θυμηθείτε να προσκομίσετε:
1. Πρωτότυπο και φωτοτυπία της αστυνομικής ταυτότητας ή του διαβατηρίου σας. Οι αλλοδαποί υπήκοοι παρακαλείσθε να προσκομίσετε επιπλέον το Πιστοποιητικό γέννησής σας
2. Βιβλιάριο Αποδεικτικού Απασχόλησης ή ΔΑΤΕ ή Βιβλιάριο Εντολών Ασφάλισης ή Βεβαίωση Απογραφής Ασφαλισμένου ή Ενημερωτικό Σημείωμα ΕΛΔΕΟ
3. Το πρωτότυπο τραπεζικό σας βιβλιάριο και φωτοτυπία της πρώτης σελίδας αυτού. Σε περίπτωση που δεν διαθέτετε βιβλιάριο, θα πρέπει να προσκομίσετε παραστατικό που εκτυπώνεται από την Τράπεζα, στο οποίο αποτυπώνεται καθαρά ο Αριθμός Λογαριασμού σας, τα στοιχεία των δικαιούχων και τα στοιχεία της Τράπεζας.
ΠΑΤΗΣΤΕ ΕΔΩ ΓΙΑ ΝΑ ΚΑΤΕΥΑΣΕΤΕ ΤΟ ΕΝΤΥΠΟ ΣΕ ΜΟΡΦΗ WORD [DOC]
